הרוש נ' נכסי כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

התובע רכש מהנתבעת ביטוח המזכה אותו בהחזר הוצאות רפואיות שנגרמו בשל ארוע לב ובפיצוי מוסכם בשל התקף לב גם אם לא נגרמו הוצאות.

התובע סבל מהתקף לב אך לא נגרמו לו הוצאות רפואיות.

התובע פנה לנתבעת שהודיעה לו כי היא מאשרת את תביעתו. מחמת טעות נרשם במכתב האישור סכום הפוליסה המלא (החזר הוצאות + התקף לב) ולא הפיצוי המוסכם בשל התקף הלב.

לימים נתגלתה הטעות והנתבעת שילמה לתובע את הסכום הקבוע בגין התקף הלב בלבד.

התובע סבור כי מכתב האישור מחייב את הנתבעת ותביעתו היא לקבל את ההפרש שבין הסכום ששולם לבין הסכום שנרשם במכתב האישור. הנתבעת טוענת כי התובע זכאי לפיצוי המוסכם אך אינו זכאי לתשלום בגין הוצאות רפואיות שלא הוציא.

שמעתי את טענות הצדדים, בחנתי את הפוליסה ואת יתר הראיות, ומצאתי לדחות את התביעה. שוכנעתי כי הפוליסה אינה מקנה לתובע פיצוי מעבר למה ששולם לו, וגם אם הנתבעת טעתה בסכום שנרשם במכתב האישור הדבר אינו יכול לגבור על תוכן הפוליסה ולהקנות לתובע זכויות וסכומי כסף שאינם מגיעים לו ושכלל לא רכש.

הפוליסה

התובע רכש מחברת "אריה", שהנתבעת נכנסה בנעליה, כיסוי בשם "'לב שקט' – ביטוח נוסף לסיעוד למקרה של טיפולי לב". במבוא לנספח התנאים נרשם כי הצדדים הגיעו להסכמה ולפיה התובע ישלם לנתבעת פרמיות וכנגד התשלום הנתבעת "תשפה את המבוטח בגין הוצאות רפואיות שנגרמו לו עקב קבלה של טיפול לב".

תנאי הכיסוי הועלו על הכתב בנספח שכותרתו "תנאים מיוחדים לביטוח נוסף – 'לב שקט'". בחינת התנאים מלמדת כי מטרתו העיקרית של הביטוח היא החזר הוצאות שנגרמו למבוטח עקב אירוע לב. דבר זה הובהר בסעיף 2 לפוליסה שעניינו "הכיסוי", וכאמור בו, בחלקו הרלוונטי לענייננו (בסעיף 2 א): "החברה תשפה את המבוטח בגין ההוצאות הרפואיות שנגרמו לו ... אם קיבל טיפול לב בתוך תקופת הביטוח ... שיפוי, כאמור, יהיה עד לתקרה המפורטת בסעיף 1 יד' לעיל המתייחסת לפרק הביטוח בגינו נדרשת החברה לשלם את ההוצאות הרפואיות הנ"ל...".

בהמשך מפורטים שני חריגים מרחיבים המזכים את מבוטח בתשלום גם אם לא נגרמו לו הוצאות רפואיות. האחד, במקרה שהמבוטח קיבל טיפולי צנתור ובלון אך "לא שילם בעצמו את ההוצאות הרפואיות הדרושות" ואז החברה תשפה אותו בדרך של החזר פרמיות ששילם (סעיף 2ב). השני, במקרה בו המבוטח סבל מהתקף לב או השתלת לב ואז יזכה לפיצוי בשיעור 56.98% מסכום הביטוח המקסימלי גם אם לא נגרמו לו הוצאות, ובלשון הנספח: "על-אף האמור בסעיף 2א' ו-ב' לעיל, החברה תשלם למבוטח, מיד לאחר שהמבוטח עבר התקף לב או השתלת לב את סכום הביטוח הנקוב בסעיף 1 י"ד לעיל בפרק הביטוח המתייחס לטיפולים אלה וללא קשר להוצאות רפואיות הנדרשות בגין טיפולים אלה מיד לאחר התשלום כאמור יפוג תוקף ביטוח נוסף זה" (סעיף 2ג)

לשלמות התמונה נציין כי שיעורי הפיצוי המקסימליים פורטו בסעיף 1 יד לנספח כדלקמן:

"פרקי הביטוח"- סוגי הכיסוי הביטוחי הכלולים בביטוח נוסף זה. כמפורט להלן בפרקי הביטוח ועד גובה התקרה של השיעור מסכום הביטוח הנוסף המתייחסת לכל פרק מפרקי הביטוח.

פרקי הביטוח התיקרה של השיעור מסכום הביטוח והתיקרה של מס' טיפולי לב

צינתור5.7% לכל צינתור אך מקסימום 3 (שלושה) צינתורים...

בלון 11.39% לכל בלון אך מקסימום 3 (שלושה) בלונים...

ניתוח מעקף לב42.74% ניתוח אחד בלבד בתוך תקופת הביטוח

שיקום לב מיידי 2.85% שיקום אחד בלבד בתוך תקופת הביטוח

שיקום לב אמבולטורי 3.13% שיקום אחד בלבד בתוך תקופת הביטוח

התקף לב או השתלת לב 56.98% התקף לב אחד או השתלת לב אחת בלבד ... "